Cómo Funcionan los Gravámenes Médicos en Casos de Lesiones Personales en Texas

Un gravamen médico (en inglés medical lien, y también llamado gravamen hospitalario o gravamen de proveedor de salud) es un derecho legal que un proveedor de atención médica hace valer sobre el dinero de su acuerdo o de su sentencia por lesiones personales. Le permite al proveedor cobrar el tratamiento relacionado con sus lesiones directamente de lo que usted recupere en su caso.

En Texas, los gravámenes médicos se rigen por el Capítulo 55 del Código de Propiedad de Texas (Texas Property Code Chapter 55). Conforme a ese estatuto, el hospital o el proveedor de servicios médicos de emergencia que atiende a una persona por lesiones causadas por un accidente adquiere un gravamen sobre la causa de acción de esa persona contra el responsable del accidente. La frase estatutaria es cause of action, y significa el derecho de demandar que nace del accidente. El gravamen se adhiere a cualquier sentencia, acuerdo o arreglo que la persona lesionada llegue a obtener.

Los gravámenes médicos cumplen una función importante. Le permiten a una persona lesionada recibir atención médica aunque no tenga seguro de salud y no pueda pagar de su bolsillo. El proveedor acepta atenderla y esperar el pago hasta que el caso se resuelva. Sin ese mecanismo, muchas víctimas de accidentes sencillamente no tendrían acceso al tratamiento que necesitan.

La Sección 55.002 del Código de Propiedad de Texas es la que crea el gravamen hospitalario. Para perfeccionarlo, el hospital tiene que presentar un aviso por escrito ante el secretario del condado donde está ubicado el hospital. La palabra en inglés es perfect the lien, y quiere decir cumplir los pasos formales que convierten el gravamen en algo exigible ante un tribunal. Ese mismo aviso también se le debe enviar a la persona lesionada y a toda compañía de seguros que se sepa responsable del reclamo.

El gravamen se adhiere a los primeros $100,000 de la causa de acción. Ese tope lo fijó la Legislatura de Texas y aplica a los gravámenes hospitalarios en particular. Otros tipos de gravámenes médicos se rigen por reglas distintas.

Una vez perfeccionado, el gravamen tiene que quedar pagado antes de que el dinero del acuerdo se reparta a la persona lesionada. Si el abogado o la aseguradora entregan los fondos sin pagar un gravamen válido, ellos mismos pueden quedar obligados a responder por el monto del gravamen con su propio dinero.

No todos los gravámenes médicos nacen del estatuto del gravamen hospitalario. Muchos proveedores de salud, entre ellos médicos, cirujanos, quiroprácticos y terapeutas físicos, atienden a pacientes de lesiones personales bajo un arreglo de gravamen contractual, que por lo general se formaliza mediante una Carta de Protección (Letter of Protection, o LOP por sus siglas en inglés).

Una Carta de Protección es un acuerdo escrito entre el abogado del paciente y el proveedor de salud. El abogado garantiza que el proveedor va a cobrar del dinero que produzca el caso. A cambio, el proveedor acepta atender al paciente sin exigirle un pago por adelantado. La LOP crea una obligación contractual y no un gravamen creado por estatuto, pero en la práctica el efecto es parecido.

Las LOP las explicamos con más detalle en nuestro artículo aparte sobre Cartas de Protección.

Los gravámenes médicos pueden reducir bastante la cantidad que usted se lleva a casa. Si su caso se resuelve por $200,000 y usted tiene $80,000 en gravámenes médicos, esos gravámenes se pagan antes de que a usted le toque su parte. Después de los honorarios del abogado, que suelen ser una tercera parte del acuerdo, y del pago de los gravámenes, lo que queda para usted puede ser mucho menos que la cifra bruta del acuerdo.

Por eso la negociación de gravámenes es una de las partes más importantes del trabajo de un abogado de lesiones personales. Un buen abogado no se limita a pagar los gravámenes por su valor nominal. Negocia con cada titular del gravamen para bajar lo que se debe.

Cómo Se Negocian los Gravámenes Hospitalarios

Los hospitales que tienen un gravamen estatutario bajo el Capítulo 55 a veces aceptan una reducción, sobre todo cuando el acuerdo total está limitado por los límites de la póliza de seguro del demandado. Si el acuerdo no alcanza a compensar por completo a la persona lesionada, el hospital puede aceptar menos del monto total del gravamen para que al paciente le quede una porción razonable de la recuperación.

Cómo Se Negocian los Gravámenes Contractuales

Los titulares de gravámenes contractuales, es decir los proveedores que atendieron bajo una LOP, suelen ser más flexibles que los titulares de gravámenes estatutarios. Como su gravamen nace de un contrato y no de un estatuto, las condiciones de pago se pueden negociar. Muchos proveedores aceptan una reducción cuando entienden que cobrar el monto completo dejaría al paciente con una recuperación insuficiente.

La Doctrina "Made Whole"

Texas reconoce en ciertos contextos la doctrina made whole, que traducida al español sería la doctrina de "quedar completo". Sostiene que a un titular de gravamen no se le debe pagar el total si con ello la persona lesionada se queda sin ser compensada por completo. Esta doctrina se aplica con más frecuencia a los reclamos de subrogación de seguros de salud que a los gravámenes de proveedores, pero refleja un principio que los tribunales toman en cuenta al evaluar si un reclamo de gravamen es justo.

Si su compañía de seguro de salud pagó parte del tratamiento médico relacionado con el accidente, la aseguradora puede hacer valer un reclamo de subrogación o de reembolso contra su acuerdo. Es un tipo distinto de gravamen, pero funciona de forma parecida. La aseguradora busca recuperar del dinero de su caso de lesiones personales lo que ella pagó por su tratamiento.

La ley de Texas ofrece algunas protecciones frente a la subrogación del seguro de salud. Conforme a la Sección 140.005 del Código de Práctica Civil y Recursos de Texas (Texas Civil Practice and Remedies Code Section 140.005), lo que una aseguradora de salud puede recuperar por subrogación se reduce en proporción a los honorarios del abogado y a los costos del litigio. En otras palabras, la aseguradora tiene que compartir el costo de haber conseguido el acuerdo, en vez de llevarse el monto completo de arriba.

Ahora bien, si su seguro de salud viene de un plan patrocinado por su empleador y ese plan se rige por la ley federal conocida como ERISA (Employee Retirement Income Security Act), es posible que la ley de Texas no aplique. ERISA desplaza a las leyes estatales que limitan la subrogación, y son los términos escritos del plan los que controlan el derecho de la aseguradora al reembolso. La Corte Suprema de Estados Unidos lo confirmó en US Airways, Inc. v. McCutchen, 569 U.S. 88 (2013). Los gravámenes ERISA exigen un análisis cuidadoso por parte de un abogado que domine tanto la ley federal como la estatal.

Si usted recibió tratamiento médico por medio de Medicare o de Medicaid, el gobierno federal tiene un gravamen sobre su acuerdo por el monto que pagó. Estos gravámenes se rigen por ley federal y no se negocian de la misma manera que los gravámenes privados. La ley conocida como Medicare Secondary Payer Act (42 U.S.C. Section 1395y) crea una obligación obligatoria de reembolsarle a Medicare, y no cumplirla puede acarrear sanciones.

Su abogado tiene que identificar y resolver todos los gravámenes de Medicare y Medicaid antes de repartir el dinero del acuerdo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen un proceso formal para reportar acuerdos y obtener el monto final del gravamen.

La cifra bruta del acuerdo no es la cifra que a usted le importa. Lo que importa es el monto neto que le queda después de los honorarios del abogado, los costos del litigio y el pago de los gravámenes. Un acuerdo de $300,000 con $150,000 en gravámenes le deja mucho menos dinero en la mano que un acuerdo de $250,000 con $50,000 en gravámenes. Una negociación de gravámenes bien hecha puede valerle decenas de miles de dólares.

Si usted resultó lesionado en un accidente y está lidiando con facturas médicas, gravámenes y reclamos de subrogación de su aseguradora, en Medina & Medina lo podemos ayudar. Llámenos al (512) 500-2810 para una consulta gratis. Negociamos cada gravamen con firmeza para que a usted le quede la mayor parte posible de su recuperación. Usted no paga nada a menos que ganemos.