Qué es la Subrogación y Cómo Afecta Su Reclamo

La subrogación, que en inglés se llama subrogation, es un principio legal que permite que quien pagó una deuda por cuenta de otra persona ocupe el lugar de esa persona y le cobre a quien de verdad causó la pérdida.

En los casos de lesiones personales, la subrogación aparece con más frecuencia cuando su seguro de salud paga sus facturas médicas después de un accidente que causó otra persona. Su aseguradora de salud no le causó las lesiones. El conductor culpable sí. Por eso la aseguradora tiene el derecho legal de que le reembolsen con el dinero de cualquier acuerdo o veredicto que usted reciba en su caso de lesiones personales.

Esto significa que cuando usted resuelve su reclamo, una parte de su acuerdo puede ir directamente a su compañía de seguro de salud para devolverle las facturas médicas que pagó por usted. Lo mismo aplica a otros tipos de cobertura, incluidos Medicare, Medicaid, la compensación laboral (en inglés, workers' compensation) y ciertos programas de beneficios del gobierno.

Vamos con un ejemplo sencillo. A usted lo lesionan en un accidente de auto que causó otro conductor. Sus facturas médicas suman $50,000. Su seguro de salud paga $35,000 de esa cantidad. Usted presenta un reclamo de lesiones personales contra el conductor culpable y llega a un acuerdo por $150,000.

Su compañía de seguro de salud entonces hace valer su derecho de subrogación y exige que le devuelvan los $35,000 que pagó. Si a usted le toca devolver los $35,000 completos, lo que le queda del acuerdo baja a $115,000, y eso antes de los honorarios de su abogado y de los demás costos.

Sin una negociación hábil y sin conocimiento de la ley, la subrogación le puede quitar un pedazo grande a su acuerdo. Esta es una de las muchas razones por las que tener un abogado de lesiones personales con experiencia es tan importante.

Subrogación del Seguro de Salud Privado

Si usted tiene seguro de salud privado, ya sea por medio de un empleador o comprado por su cuenta, es probable que la póliza tenga una cláusula de subrogación que le da a la aseguradora el derecho de cobrar de cualquier dinero que usted recupere de un tercero. En Texas, la doctrina que en inglés se llama made whole (literalmente, que a la persona lesionada la dejen "completa" otra vez) históricamente exigía que al asegurado lo compensaran por todas sus pérdidas antes de que la aseguradora pudiera hacer valer su derecho de subrogación. Sin embargo, muchos contratos de seguro hoy incluyen lenguaje que intenta dejar sin efecto la doctrina made whole por medio de cláusulas del contrato.

Su abogado tiene que revisar su póliza con cuidado para saber hasta dónde llega el derecho de subrogación y si hay margen para negociar una reducción.

Planes ERISA

Si su seguro de salud viene de su empleador y el plan se rige por la Employee Retirement Income Security Act (ERISA), las reglas de subrogación las fija la ley federal y no la ley estatal de Texas. Los planes ERISA suelen tener derechos de subrogación más fuertes, porque los tribunales federales han interpretado que ERISA desplaza las protecciones de la ley estatal como la doctrina made whole.

La Corte Suprema de los Estados Unidos analizó la subrogación bajo ERISA en US Airways, Inc. v. McCutchen, 569 U.S. 88 (2013), y resolvió que mandan los términos del plan y que ciertas defensas de equidad pueden aplicar para limitar lo que el plan recupera. Manejar la subrogación bajo ERISA exige conocer la ley federal a fondo y analizar con cuidado los documentos del plan.

Medicare y Medicaid

Si Medicare o Medicaid pagaron sus facturas médicas, el gobierno federal tiene un derecho de reembolso establecido por ley bajo la Medicare Secondary Payer Act (42 U.S.C. Sección 1395y) y bajo las disposiciones de responsabilidad de terceros de Medicaid (42 U.S.C. Sección 1396a(a)(25)). Estos derechos son obligatorios y no se pueden renunciar. Si los gravámenes de Medicare o de Medicaid, que en inglés se llaman liens, no se manejan como corresponde, usted puede terminar con multas y con problemas de cobertura en el futuro.

Ahora bien, Medicare sí permite reducir su gravamen tomando en cuenta lo que en inglés se llama procurement costs, es decir, los honorarios del abogado y los gastos del litigio que hicieron falta para conseguir el dinero. Su abogado puede negociar con el Medicare Benefits Coordination and Recovery Center para bajar el monto del gravamen.

Compensación Laboral

Si usted se lesionó en el trabajo y recibió beneficios de compensación laboral, la aseguradora de compensación laboral tiene un derecho de subrogación sobre cualquier dinero que usted recupere de un tercero, bajo el Capítulo 417 del Código Laboral de Texas (Texas Labor Code, Chapter 417). Esto quiere decir que si un tercero, alguien que no es su empleador ni un compañero de trabajo, causó su lesión, y usted presenta un reclamo de lesiones personales contra ese tercero, la aseguradora de compensación laboral puede cobrarse de lo que usted recupere.

Un abogado de lesiones personales con experiencia no acepta la exigencia de subrogación tal como le llega. Hay varias estrategias para bajar la cantidad que usted debe.

• Negociar una reducción. Muchas aseguradoras privadas, e incluso algunos programas del gobierno, aceptan menos de lo que pagaron, sobre todo cuando lo que recupera el demandante es limitado o cuando su abogado puede demostrar que al demandante no lo compensaron por completo.
• Aplicar la doctrina del common fund. Bajo esta doctrina, como fue el trabajo de su abogado el que produjo el dinero del que la aseguradora se quiere cobrar, a la aseguradora le toca cargar con su parte de los honorarios y de los costos legales. Eso puede reducir el reclamo de subrogación por la porción de gastos legales que le corresponde a la aseguradora.
• Cuestionar la cláusula de subrogación. En algunos casos, el lenguaje de la cláusula de subrogación de la póliza es ambiguo, demasiado amplio, o no se puede hacer cumplir bajo la ley que aplica.
• Invocar la doctrina made whole. En los casos que se rigen por la ley estatal de Texas, y no por ERISA, la doctrina made whole puede impedir que la aseguradora cobre a menos que al demandante lo hayan compensado por completo por todas sus pérdidas.

La subrogación afecta directamente cuánto dinero se lleva usted a casa de su acuerdo de lesiones personales. Si los reclamos de subrogación no se identifican, no se negocian y no se resuelven como corresponde, usted puede perder decenas de miles de dólares de su recuperación sin siquiera entender por qué.

Esto no es un detalle técnico menor. En casos de lesiones catastróficas, con cientos de miles de dólares en facturas médicas, los reclamos de subrogación pueden consumir una porción enorme del acuerdo. La capacidad de su abogado para encontrar cada posible reclamo de subrogación, negociar cada uno a la baja y armar el acuerdo de manera que a usted le quede lo máximo posible es una de las destrezas más importantes en la práctica de lesiones personales.

Si a usted lo lesionaron en un accidente en Texas y tiene preguntas sobre cómo la subrogación puede afectar su reclamo, Medina & Medina revisará su caso, identificará todos los posibles reclamos de subrogación y luchará por reducir al mínimo la cantidad que se le descuenta de su recuperación. Llámenos al (512) 500-2810 para una consulta gratis. Usted no paga nada a menos que ganemos.